Анкета

    Имя

    Возраст

    Рост

    Вес



    Жалобы

    Жалобы в настоящий момент (если жалоб несколько, что беспокоит больше всего?).
    Есть ли проблемы с внутренними органами: сердце, легкие (проблемы с дыханием), пищеварительная система, мочеполовая система, проблемы с щитовидной железой и т.п.? Гипертония, сон, менструация, астма, аллергия, трудности при глотании.
    Проблемы с нервной системой (ВСД, панические атаки и т.п.), проблемы с концентрацией.

    Медицинский диагноз (ы)

    Жалобы в настоящий момент (если жалоб несколько, что беспокоит больше всего?).
    Есть ли проблемы с внутренними органами: сердце, легкие (проблемы с дыханием), пищеварительная система, мочеполовая система, проблемы с щитовидной железой и т.п.? Гипертония, сон, менструация, астма, аллергия, трудности при глотании.
    Проблемы с нервной системой (ВСД, панические атаки и т.п.), проблемы с концентрацией.

    Травмы

    Травмы, операции, аварии (срабатывание подушек безопасности, хлыстовые травмы). Если были, то когда? Если были операции, какой применялся наркоз, или применялась эпидуральная анестезия?
    Удары в грудную клетку (бокс, боевые искусства, удар в драке и т.п.); падение на спину, после которого было трудно вдохнуть.
    Грудные импланты.

    Стоматологическая история

    (сложности, операции, брекеты, импланты)

    Серьезные заболевания в семье

    (у близких родственников)

    Роды пациента, когда рождается сам пациент

    (сложности, кесарево сечение)

    Есть ли в течение дня часы, когда вдруг возникает слабость

    Количество выпиваемой чистой питьевой воды в день

    Стул

    Частота и регулярность стула. Употребляете ли слабительные? Есть ли проблемы со стулом (диарея, светлый стул, непереваренные кусочки пищи и т.п.)?

    Камни в почках или в желчном пузыре

    Были ли на приеме у остеопата ранее

    Психотропные препараты

    Принимали, принимаете психотропные препараты? Если да, то сколько по времени и когда?

    Есть ли психиатрические диагнозы?

    Шизотипические расстройства?

    Принимаете наркотические вещества?

    Вы курите?